硬膜穿破是硬膜外阻滞常见的意外和并发症，除了会引起阻滞平面过高和全脊麻外，发生率最高的是硬膜穿刺后头痛。
作者：麻醉小医
来源：医学界麻醉频道
椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，而硬膜穿破是硬膜外阻滞常见的意外和并发症，除了会引起阻滞平面过高和全脊麻外，发生率最高的是硬膜穿刺后头痛(post-duralpunctureheadache,PDPHA)，在年有学者第一次对此作出描述。当然硬膜穿破后头痛也是患者行腰椎穿刺术后（简称腰穿）常见的并发症。
一、硬膜穿破后头痛（PDPHA）的症状
国际头痛协会对PDPHA的定义是在腰穿后7d内出现头痛并且在穿刺后14d内消失。直立后头痛会在15min内加剧，而再次平卧后又会在30min内消失或缓解。疼痛通常发生在额部、枕部，或两处都出现，有时也会出现在颈肩部。
一般来说头痛多发生在48h内，但也有25%的病例是发生在3d后。PDPHA的其他非特异性症状包括恶心、呕吐、颈部僵硬、头皮及四肢感觉异常，此外还可出现视觉障碍(如畏光、复视)和听觉障碍(如耳鸣、听觉过敏)等。
研究表明，听力损害主要发生在低频范围，发病原因是由于脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降，这种压力的改变传导至内耳并打破了内耳内外淋巴液压力的平衡。
二、硬膜穿破后头痛（PDPHA）的病因
在中枢神经系统大约有mL脑脊液，其中75mL位于颅内，75mL位于椎管内。脑脊液产生速度为0.35mL/min。一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬膜破口处渗漏而引起。
在一项志愿者的研究中,脑脊液从腰麻针丢失10%可明确地引起头痛，而注入等量的生理盐水会使头痛得以缓解。如果泄漏的速度大于产生的速度，脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲，PDPHA的一种假说是由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起；另一种假说是头痛由脑静脉扩张引起。脑脊液的丢失导致脑脊液压力降低，但颅内静脉压力不会降低，这种压力差引起静脉扩张。PDPHA引起头痛还有另外一个原因，即我们椎管内麻醉时常用的空气压力骤减法验证穿刺针是否进入硬膜外间隙。
有人比较相似人群PDPHA的发生率带空气验证组为66.7%，而带盐水验证组为9.8%。在带空气组所发生PDPHA的患者中，有78%CT扫描可在脊髓鞘内发现气泡。由鞘内气泡引起的头痛出现早消失也快。
三、硬膜穿破后头痛（PDPHA）的诊断
诊断PLPH之前，必须详细的询问相关病史，有椎管内麻醉、腰椎穿刺史，穿刺后出现头痛都要考虑本病的可能;对PLPH不能明确诊断的，可行必要的辅助检查。头颅MRI可见脑膜弥漫性的增生、脑干下沉、基底池消失、袋状脑、垂体扩大等；脊髓MRI扫描可发现脑脊液渗漏的具体部位；诊断性腰穿可出现脑脊液压力低或出现“干穿”。
四、硬膜穿破后头痛（PDPHA）发病的影响因素
不是所有硬膜被穿破的患者都会发生PDPHA。其发生率与年龄呈负相关,在10岁的患者没有PDPHA发生，有研究者发现女性比男性发生率更高(18%比9%)，但是月经周期和激素水平对PDPHA的发生没有影响。
1、穿刺针的大小是影响脑脊液外漏的关键因素：腰穿后头痛发生机制与腰穿后脑脊液外漏有关，按照流体力学的原理，渗流量在流出道长度和流出液粘度不变的情况下，和流出道的口径成正比。所以，影响脑脊液渗漏量最主要的因素是穿刺针损伤孔的大小。选择细的腰穿针是最重要的预防渗漏措施。
针型号与发生率的关系
2、穿刺针斜面的方向也是影响脑脊液外漏的重要因素：因为硬膜的纤维走向平行于脊柱，若腰穿时腰穿针针头斜面的方向垂直于脊柱，将造成更多纤维断裂，脑脊液渗漏增加，其头痛发生率是平行进针的2～4倍。
3、硬膜穿破后病人的体位：有关卧床休息与头痛发生率的关系,至今观点不一。腰穿后头痛的特点是平卧位减轻,直立位加重，因此腰穿后预防性卧床休息是数十年共同遵守的信条,坚持腰穿后去枕平卧6～24h者仍很常见。但平卧垫枕位所增加的腰部脑脊液压力对腰穿后头痛究竟有多大影响，并没有明确结论。有学者将术后去枕平卧位与平行位(头抬高4～5cm)进行比较，结果LPHA的发生率无差异，故主张采用平行位，因该体位舒适度较高，更易为腰穿后病人所接受。
4、心理因素：王金城对例自愿受试者进行腰穿或模拟腰穿，但事前告诉他们将全部进行腰穿，结果发现模拟组头痛发生率为22%，腰穿组为28%，两组无统计学差异。还有学者做了一项随机性对照研究，将15例腰穿随机分成两组，一组预先告知有可能发生头痛，PLPH的发生率为47%；另一组未告知，PLPH的发生率仅为11%。上述两项研究提示精神因素是影响PDPHA的重要性因素，所以假如不幸硬膜外麻醉打穿了，一定要警惕暗示性术后头痛。
五、硬膜穿破后头痛（PDPHA）的治疗
PDPHA的治疗分为保守治疗和有创治疗。保守疗法包括卧床休息、镇痛、静脉水化和其他药物治疗。
咖啡因因其能增加脑血管的阻力、降低脑血流和脑血容量而被推荐用于治疗PDPHA。有学者研究口服mg咖啡因对PDPHA的影响，发现在4h时头痛的严重程度与不使用组有不同，但在24h时头痛严重程度及患者对EBP的需要没什么不同。
舒马曲坦是另外一种脑血管收缩药，对偏头痛有效。它与5-羟色胺受体结合并发生作用引起血管收缩。
硬膜外间隙注入盐水一直被用于治疗PDPHA，其原理认为是通过注入盐水提高硬膜外间隙的压力从而减少脑脊液的外流。硬膜外盐水只能暂时缓解PDPHA，当盐水被吸收后作用即消失。
右旋糖苷也曾被成功应用于治疗PDPHA，它在硬膜外腔吸收比较缓慢，但有少数人出现注射部位灼热感和感觉迟钝。硬膜外填充自体血，置针于原穿刺点附近的硬膜外间隙，无菌注10ml~20ml自体血，这种方法非常有效，如疼痛在24小时后未减轻，可重复使用；如经2次处理仍无效，应重新考虑诊断。其原理可能是压缩了硬膜外空间从而增加了蛛网膜下腔的压力；血凝块进一步阻止了脑脊液的泄漏因而长期效果也较好。但应注意硬膜外填充自体血的并发症，包括背痛(在48h内发生率是35%，平均为27d)、心动过缓、马尾综合征、颅腔积气和脑缺血。
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