今天与大家分享一个偏头痛的案例：患者是一位25岁的法国女性，阵发性头痛发作15年余，年3月29日来找我看病。她12年前被诊断为偏头痛，并采用对乙酰氨基酚治疗。对乙酰氨基酚对头痛发作时症状缓解有效但无法控制病情反复发作，病人感到十分痛苦，因此寻找中医治疗以求根治。
患者表现为头痛发作，疼痛位置不定但常为右侧额部，呈跳动、灼热性头痛，伴有头晕。经期前，行经时以及晨起容易发作。吵闹的环境或长期待在室内易诱发。近期头痛发作频率大约一周两次，可以持续几个小时不缓解。平时精神紧张焦虑，容易着急生气，有肩背紧痛、胸闷和烧心的感觉，有时候还拉肚子，尤其是着急或者来月经的时候。伴有尿频的问题，而且完全没有性欲，睡眠和食欲正常。脸色偏红，舌头嫩，舌尖红且有芒刺（红点点），脉象是沉细的但关部弦大。进行经络检查后发现她全身的肌肉比较紧张，太冲和三阴交压痛比较明显。我给她的诊断如下：
辨体质：血虚
辨病：偏头痛（西医）；头痛（中医）
辨证：血虚肝郁证
主症：头痛
据此，对这位患者的治疗我采取了针药并用的方法，治法为养血以固本，加疏肝理气、清热泻火、通络止痛等。中药处方如下：
柴胡10g白芍10g当归10g炒白术10g
炙甘草6g生姜3片薄荷6g天麻10g
菊花10g川芎10g
水煎服。
针灸方面在肩背（督脉、膀胱经和胆经）进行拔罐治疗，每次治疗拔罐两次，每次留罐10分钟。针刺取百会、头维、风池、合谷、内关、足三里、悬钟、三阴交、太冲、丘墟、足临泣等穴，每次用五六个穴位，以毫针施平补平泻法，得气后留针30分钟。
进行了10次针灸治疗（共服24付药）后头痛症状已经不再发作，紧张感减轻，遇到刺激也不那么容易焦虑，胸闷、肩背紧痛等症状也缓解了。年2月进行随访，诉偏头痛至今未再发作。
案例分析：
中医讲“肝主疏泄”即气血的正常运行依靠肝的疏通作用。这位患者以头痛为主诉，其核心病机为肝疏泄失调，既有肝疏泄不足（肝气郁结）的表现，如胸闷、肩背紧痛等，也有肝疏泄过度（阳火上逆）的表现，如头痛、头晕、烧心等。清代医家华岫云认为肝为“体阴用阳”之脏。如果说人要依靠饭才能工作，电脑要靠电才能运行程序，那么肝就是要靠血（血属阴）才能疏泄气机（气属阳）。本患者病史比较长，虽然没有面色苍白、心悸头晕等血虚的表现，但也需要考虑肝血不足引起的肝疏泄失调。经前和行经过程中血下降，出现暂时的血虚状态，因此导致肝气失调（一般表现为情绪激动、头晕头痛、恶心呕吐等，即经前综合症），本患者在经前和行经时容易发作支持血虚的诊断。跳动、灼热性疼痛是阳火上逆的表现，晨起易发是少阳不升的表现，腹泻是木旺乘土的表现。注意尿频和缺乏性欲这里并不是因为肾虚而是焦虑的表现，从中医的角度还是属于肝郁。病机总结可以看下面的图，红色的长方块是核心病机。
中药处方我用了逍遥散，是《和剂局方》的方子，方中归芍养肝体，柴姜荷调肝用，苓术草培土抑木。我又加了天麻、菊花和川芎，天麻配菊花可以平抑肝阳，天麻配川芎可以通络止痛，属于治标之法。针灸处方中后背进行拔罐以疏通气机；足三里、三阴交、太冲养肝体；太冲、悬钟、丘墟、足临泣等穴疏通肝胆之气；太冲配合谷为“开四关”，是开通气机的常用配穴法；百会配风池可以平肝阳、清头目；头痛位置为前额，属阳明经，因此取头维、合谷、足三里等阳明经的穴位。
经验分享：
我想分享的第一点是精神症状的区分。中医案例中情绪问题经常会笼统被描述为“性急易怒”，但究竟代表什么呢？其实需要区分着急，易急，发怒和易怒。着急就是stress，可以理解成应激反应，也就是伴随焦虑、恐惧、悲伤、委屈、郁闷等各种情绪的生理反应，表现为胸闷、胃胀、肌肉紧张等。《内经》认为“肝苦急”，着急是肝气郁结或者肝胆郁热的表现。人之所以容易着急是因为肝体不足引起的肝用失调（见案例分析），容易着急是血虚或者精血亏虚的表现。“怒则气上”，生气时肝的气、阳、火会往上冲，引起头晕、耳鸣、上火等表现。《内经》指出“肝在志为怒”，怒本身为肝疏泄情志的一种途径。我通过研究发现悲、思、恐、闷气等阴性情志容易转换成发怒，也就是说当气机郁结的时候机体通过发怒（发脾气、吵架等）发泄郁结之气。所以一个人容易生气说明他经常肝气郁结，需要通过“怒”的调节作用发泄。
着急
易急
发怒
易怒
肝郁
血虚
气/火上逆
慢性肝郁
Stress（可以翻译成“压力”或者“应激”）是现代人很常见的健康问题。应激反应本来是帮助人类通过“战斗或逃跑反应”面对危险。可惜进化中认知的出现让我们人类在一些不必要的情况下产生过多的应激反应。比如当我们在工作中认为“要是不能完成这活儿的话，我就完蛋了”跟“要是老虎追上我，我就完蛋了”激活相同的生理反应，但显然没有必要。这种Stress会引起精神（抑郁、焦虑、失眠），神经（麻、痛、酸、抖），消化（胃痛、泛酸、便秘、腹泻），生殖（月经不调、勃起障碍）等系统的问题。在女性白领中这种综合证十分常见，其他人群中也可以出现。我经常用逍遥散应对这类的问题，因为从中医的角度其属于血虚肝郁证，也涉及到木土轴。方中当归和白芍治本，起到养血以柔肝的作用，让我们对应激事件不那么敏感；柴胡、薄荷和生姜是发泄之品，可以疏通气机，让我们的心情更加舒畅。白术、茯苓和甘草有三个用意：第一是健脾，因为肝疏泄失调容易侵犯脾胃；第二是补气，因为乏力的时候人容易着急；第三是祛浊，因为肝郁特别容易生痰。我认为逍遥散可以用于压力引起的亚健康状态但不太适合用于慢性失眠、抑郁症或者焦虑障碍等精神障碍，这些疾病需要药力更强一些的方子如温胆汤。
Stress综合症的患者有一个重要的特征是肩背紧痛不适，所以我喜欢给他们在肩背上拔罐。我们身体的感觉和精神状态是互相影响的，肩背上拔罐起效特别快，拔完后患者立刻感觉肩背轻松，同时会有精神放松的感觉。调节情志我常用这组穴位：内关、中脘、足三里和太冲。内关是手厥阴心包经的穴位，有重要的安神作用，并与同名经足厥阴肝经有关，所以可以舒肝理气。中脘位于肚脐上四寸，有散布阳气的作用。《内经》将“恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处”等情志问题归结于足阳明经，因此用足三里调节阳明之气。中脘配足三里同时有健脾、益气、祛浊的作用，与逍遥散中术苓草的意思相似。太冲是肝经的原穴，可以补肝体而调肝用。推荐平时压力比较大，有各种亚健康表现的人可以常用这组穴位进行穴位按摩调节情志、缓解压力。
本文作者林大鹏（YoannBirling），法籍中医医生，北京中医药大学硕士。g
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