患者熊某，女，57岁，因「反复头痛、左耳内疼痛1年余」就诊。
简要病史：患者1年余前无明显诱因出现头痛、左耳内疼痛，头痛以前额眉棱骨、顶部、右枕部为主，发作频繁，每月发作数次至十余次，一旦发作则必须服用某「头痛粉」（含乙酰氨基酚、阿司匹林、咖啡因），否则头痛持续数天不解，用其他止痛药则效果不佳。患者合并有反复左耳内疼痛，与上述头痛发作无明显相关，此耳内疼痛一旦发作亦持续数天。
患者医院神经内科及耳鼻喉科诊治，诊断为「神经性头痛、颈椎病」，服用多种中西药物、针灸及住院治疗均无改善。
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经人介绍于-10-28来小湛门诊，予收住院治疗。
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刻诊：患者就诊时头痛较为剧烈，头痛VAS8分，2天前有左耳内疼痛，诉头痛多在下午或劳累后发作，伴有持续头晕，头重脚轻，左耳耳鸣，神疲、乏力，稍感畏冷，口干口苦，食欲一般，二便正常，舌红少苔，脉虚细。
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入院后小湛与管床医生（温婉聪慧可人的小张医生）商议，该患者应为比较典型的气陷不升、上焦阳气不足，可直投益气聪明汤加麻黄附子细辛汤。
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小张医生谓患者似有阴液不足之象，升阳扶阳法是否会过于燥烈？
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小湛亦不能否认，遂曰可先开数剂以投石问路，若不效则再考虑用小柴胡汤化裁。
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中药处方：由小张医生开具下方4剂：中药方（由小张医生开具）
服药后反馈：服用1剂后患者头痛即明显减轻，服用3剂后头痛基本消失，且头晕、耳鸣、畏冷亦好转，精力提升，遂守方再服4剂，服后患者已无头痛头晕，耳鸣改善，精力充沛，于-11-6出院，满意而归，嘱门诊随诊。
值得一提的是，患者住院期间左耳内疼痛发作2次，程度均很轻，且时间极短，十余分钟后便自行恢复正常。
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按语：此患者似不难辨为气虚下陷、清阳不升，但亦有口干、舌红等「虚热」之症，且患者头痛偏于一侧，又有耳内疼痛，医者容易判断为少阳胆经郁热而投以柴胡类方剂，小湛一开始也稍有踟蹰，好在患者已住院，可先试几剂并随时观察其反应。
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益气聪明汤是金元名医李东垣治疗《灵枢·天问》中「上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩」的代表方，该方体现了李东垣重视升阳、擅用风药的特点，针对辨为气虚不足的头昏耳鸣目眩者取效甚捷，此方之用法小湛在之前的医案中已多次提及，不再赘述。
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患者兼有上焦阳气不足，若患者只有头晕耳鸣，而无头痛，小湛习惯在益气聪明汤基础上加上千金方「大三五七散」，该方可直通上焦诸窍之阳，用之屡试不爽。
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但此案患者的主诉是头痛，遂加以经方麻黄附子细辛汤，该方原用于「少阴病，始得之，反发热脉沉者」，但后世医家将其用于各种痛证，包括头痛、牙痛、颈肩腰腿痛等，验案颇多，尤为「火神派」医家所钟爱。
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患者阳气不足，清窍不利，病位在上，用麻黄附子细辛汤可以说是不二选择。但同道们可能会疑本案中麻、附、辛用量太小，其实，患者主要病机仍是气虚清阳不升，难道益气聪明汤就不能治虚劳头痛吗？
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况温病大家吴鞠通有言「治上焦如羽，非轻不举」，正合本案情形。
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小湛曾特意研究过李东垣、傅青主、陈士铎、张锡纯等名家的著作和医案，发现大多数情况下，他们在治疗慢性病时用附子、细辛、麻黄、肉桂、干姜等辛温之品时均颇为吝啬。
诚然，重病多须处以重剂，而慢病亦宜缓治。
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然今世惑于奇言，标新立异，欲求速功，不问强弱虚实，不参寒热机变，妄投辛燥苦寒者何其多也！
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杀只鸡而已，又何必向关公借大刀？
湖南湘阴张家冲水库
湛韬