本文导读
医之要，存乎理
理之传，在乎心
凡医之正道
无不发端于临证，顿悟于心验
盖碌碌临证者，并非少数
而累累心验者，实乃罕见
顺势、得机、合度
此为活法
非临证不可知
非临证不可悟
非临证不可得
——小熊医生
病友：王某，女，54岁。
主诉：左侧耳鸣反复发作4年余。
兼症：
时左肩疼痛、左上肢麻木，头疼头晕，夜间胸胁疼。饮食二便：饮水多、饮喜温饮，夜醒后口干，纳食一般，矢气多、小便略黄、灼热、偶涩痛；睡眠及情志：入眠难，梦多易醒，易怒，困倦；经带：月经量少、有血块，白带豆腐渣样。其它：手足心热，发已全白，左手指脱皮，脚皮干燥；舌象：舌淡体胖舌边齿痕，舌面散在裂纹；脉象：略（网诊）
病史：流产多次
辨病：耳鸣
辨证：土湿木虚，乙木下郁，甲木上逆
辨病辨证分析：
病友以耳内鸣响反复发作为主症，属中医耳鸣病种。因流产多次，肝肾精血渐亏，加之平素性情较急躁，肝气偏亢，阴不制阳，肝胆之气上扰，故发为耳鸣。
左耳鸣，且伴随症多身体左侧不适，故病在血分为主。发为血之余，肾其华在发，头发早白，为精血亏虚之象；阴血不足，肢体失养，故见肢体麻木、手足脱皮、干燥；肝为血海而主藏血，血海匮乏，故见月经量少；肝藏魂而血濡之，梦多易醒为阴血虚而神魂失养之象。
舌淡体胖舌边齿痕、带下白浊、身体困倦，皆提示土湿，脾胃枢轴不利，故见纳食不佳、矢气频作。
土湿、水亏而致木郁，乙木（肝）下郁而生风热，故见小便黄、灼热，木性疏泄，愈郁而愈泄，则见小便涩痛不畅；甲木（胆）上逆，经气不畅，故见头侧晕痛、耳鸣、胸胁痛作。
胆木內寄相火，胆逆而相火升泄、君火降，故入眠困难；足厥阴肝从足走胸，其经气下陷而足心热，手厥阴心包从胸走手，其经气上逆而手心热。
综上诸象，辨为土湿木虚，乙木下郁，甲木上逆之证。
治法：
培土泻湿、滋木达郁、降摄甲木
方药：
桂枝丹皮首乌汤合下气汤加减
炙甘草07克，茯苓15克，桂枝20克制首乌20克，当归15克，生地15克姜半夏15克，丹皮15克，白芍20克五味子03克，橘皮15克，磁石15克七剂，水煎服，日一剂、煎二次、饭后温服。方药解析：
茯苓、甘草培土泻湿；首乌、当归、生地滋木清风；桂枝疏达木气；丹皮达木郁而清风、行瘀血而泻热；白芍专于敛疏泄、下清风木而上清相火；半夏、橘皮降胃气而泻浊；五味子敛肺金而收君火；灵磁石镇摄甲木之上逆而潜相火。以上诸药相合，共奏培土泻湿、滋木达郁、降摄甲木之功。
医嘱：
1.少管事，少生闷气，畅情志，多微笑（畅达木气）；2.忌熬夜，绝对减少面对手机、电视等用眼时间（减少阴血耗损）；3.多去户外树木多的地方活动（疏肝解郁、流通气机）；4.少吃水果、牛奶及一切生冷之品（保护脾胃、减少湿邪）。疗效反馈：
服药一周后，诉耳鸣声明显降低、发作次数显著减少，余症亦有明显改善。考虑阴血恢复非一日之功，续予前方加减巩固疗效。
思考：
耳目者，清阳之门户。阴位于下，左升而化清阳，阳位于上，右降而化浊阴。浊阴降泄，则开窍于下，清阳升露，则开窍于上。清阳上达，则七窍空明，浊阴上逆，则五官晦塞，晦则不睹，塞则不闻，明则善视，空则善听。生理上，清升浊降，全赖中土，水木随己土左升，则阴化而为清阳，火金随戊土右降，则阳化而为浊阴。病理上，耳病之实者，多浊阴之上填也。浊气之上逆，缘于肺金之失敛、甲木之不降，肺胆之气不降，缘于戊土之逆升；耳病之虚者，多清阳之上衰也。清阳难达上窍，缘于肝脾之不升、阴不化阳。上述耳病，虚实夹杂，故降浊与升清并举，滋木达郁、培土治水为升清，敛降肺胃、镇摄胆木为降浊。左为血分，右为气分；左侧主升，右侧主降。病症现左侧者，多病在血分、气机升发不利，治疗重在补精血、温水寒、培土泻湿、疏达乙木；病症现右侧者，多病在气分、气机敛降不利，治疗重在益元气、降胃气、敛肺气、潜相火。精彩文章荟萃
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