??头痛为临床常见病证，外感六淫或内伤杂病均可导致头痛。外感头痛以风邪为主，常挟寒、热、湿邪而发，外邪上犯巅顶，清阳之气受阻，气血凝滞，阻碍脉络而致头痛；内伤头痛多与肝、脾、肾三脏病变及血瘀有关。因“脑为髓海”，主要依赖于肝肾精血的濡养，而脾胃为后天之本，气血生化之源，能输布气血上充于脑，故肝、脾、肾三脏之病，皆能影响于脑而致头痛。
????俞慎初教授临床论治头痛，根据头痛的病变特点，多从虚、实两类辨治。其认为，实者，每有外邪、郁火、血瘀之别；虚者，常有气血虚弱和肝肾不足之分。然后根据不同的证型特点而分别运用疏风祛邪、平肝清热、调补气血、活血化瘀、滋养肝肾诸法治疗。现分述如下：
一、疏风祛邪法
??此法常用于治疗外邪引起的头痛。如起居不慎，沐浴取凉，坐卧当风，风寒湿热之邪常侵袭头部而出现头痛，此证多伴有恶风恶寒、鼻塞流涕、头痛连及项背部的外感证状特点。
??俞教授常用善于疏风散邪止头痛的川芎茶调散加减（川芎6克，薄荷5克，白芷6克，荆芥5克，防风6克，羌活6克，细辛3克，甘草3克，加绿茶叶，水煎服）治疗。
??方中药量较轻，以清轻取胜。正如清·陈士铎所云：“如人头疼，法当清轻之品，少少散之，无不立效。”头项痛可加桂枝6克；两侧头痛加柴胡5克；前额痛加蔓荆子10克；巅顶痛加藁本5克。
??俞教授认为，川芎茶调散虽是治风寒头痛的常用方，然风热头痛、风湿头痛均可在此方基础上加减应用，无需另选他法他方。如热偏重者，羌活、细辛减量，加菊花、蝉蜕、僵蚕，即为《丹溪心法》之菊花茶调散，主治风热头痛，亦可酌加蔓荆子、桑叶、连翘之类。湿偏重者，加藁本、苍术等。
????????［案例］
??李某，女，32岁，年8月6日诊。患者近日来头痛，微恶风寒，鼻流清涕，鼻塞，舌苔薄白，脉浮。证属外感风寒头痛，治以疏风解表法，方用川芎茶调散加减。处方：川芎6克，薄荷5克，白芷6克，荆芥6克，防风6克，羌活6克，藁本6克，细辛2克，甘草3克，另加绿茶一小撮。服3剂后，头痛愈。
??按：感受外邪之头痛，虽有风、寒、湿、热偏胜之分，但以风邪所犯为最多见。正如《素问·太阴阳明论》中指出：“伤于风者，上先受之”，风邪侵袭人体，易先从头部患病。所以在治疗上，俞教授遵李杲“凡头痛皆以风药治之”之旨，抓住疏解风邪这一关键，以川芎茶调散作为治疗外感头痛的主方，方中川芎是治外感头痛之要药，该药能行血中之气，祛血中之风，上行头目；白芷、防风、羌活、细辛、荆芥均为辛温散寒、疏风止痛的药物；薄荷以清利头目，甘草调和诸药；茶叶有清上降下之性，诸药配合，具有疏风邪，止头痛之效，然重在疏风祛邪。
二、平肝清热法
??凡头痛日久，风邪留滞郁而化火，时时发作的偏正头痛；或七情内伤，五志过极，久而郁热化火，复被风邪所袭，火热上壅，阻滞清空之络而所致的头痛，均可应用此法治疗。此类头痛，一般时作时止，常于春季加剧，头痛偏于两侧，伴有口苦口干，脉弦数。
??方用清上蠲痛汤加减（川芎、白芷、羌活、独活、麦冬、黄芩、防风、当归、蔓荆子、菊花、细辛、钩藤、葛根、柴胡、甘草）方中辛温、辛凉、清热诸种药物配合，治风邪留滞化火的头痛，疗效较好。年久头痛常配用验方：石仙桃60克，鸡蛋或鸭蛋一个（针刺几十个小孔）同炖，蛋、汤均服，效果更佳。
???????［案例］
??陈某，男，38岁。年5月28日诊。患者偏头痛已3年余，反复不已，时痛在左侧，时痛在右侧，常于情绪不佳时发作。伴有头晕腰酸，胸闷不舒，口干，入夜难寐。舌边稍红苔薄白，脉弦数。证属肝经风火头痛。治宜平肝祛风佐以清热法。处方：川芎6克，羌活6克，白芷6克，（朱砂拌）麦冬12克，甘菊花6克，黄芩5克，防风5克，当归5克，蔓荆子10克，五味子5克，细辛1.5克，钩藤10克，粉葛根10克，柴胡6克，甘草3克，服5剂。
??二诊：药后头痛明显减轻，但夜寐欠佳，口干，脉弦数，舌边红苔薄白。仍守前法。处方：川芎6克，羌活6克，白芷6克，（朱砂拌）麦冬15克，甘菊花6克，黄芩5克，蔓荆子10克，酸枣仁12克，五味子5克，钩藤10克，粉葛根10克，柴胡6克，夜交藤12克，合欢皮12克。又服10剂后，头痛消失，夜寐改善。
??按：清上蠲痛汤是明代龚廷贤《寿世保元》中所载治头痛药方，原方辛散药物居多数。俞教授为了增强其平肝祛风的治疗作用，去掉原方性味辛热温燥的干姜、苍术等物，加入柴胡、葛根、钩藤，组成治疗肝经风火头痛的新方——加减清上蠲痛汤，此方集中了治少阳、阳明、太阳经头痛的川芎、羌活、白芷；配以祛风散邪的防风、细辛、独活、葛根；又用菊花、钩藤、蔓荆子、黄芩清热平肝、清利头目；柴胡疏肝解郁；麦冬养阴生津；甘草和中。全方具有清热、平肝、祛风、解郁的综合作用。故用于治疗肝经郁火或风邪久滞化火慢性头痛，确有较好的效果。俞师临床上又常用石仙桃单方配合治疗。石仙桃性凉，味苦微酸，具有“敛阴降火，平肝息风”的功效（《福建药物志》），是福州地区民间治头晕头痛的单方。俞教授曾用加减清上蠲痛汤配合石仙桃单方，治愈多例慢性头痛患者。
三、调补气血法
??平素体虚，气血不足，亦是导致头痛的常见病因。气虚即清阳不升，浊阴不降，清空不利；或营血亏虚，不足上荣于脑，脑髓失养，均能发生头痛。其临床表现头痛绵绵，并伴有精神倦怠，四肢乏力，面色无华，胃纳不佳，舌淡苔白等一派虚象。
??治疗以调补气血为主。偏气虚者，可用补中益气汤加川芎、蔓荆子、藁本；偏血虚者，用尤在泾的加味四物汤（当归9克，川芎6克，熟地15克，白芍12克，蔓荆子9克，菊花6克，黄芩5克，甘草3克）治疗。
??????［案例］
??郑某，男，53岁，教师，年6月1日诊。患者头痛绵绵已3年余，时发时止，且精神倦怠，头目昏蒙，四肢乏力，授课时自觉精力不足。平素易于感冒，食欲不振。诊之脉细弱，舌质淡苔白。证属气虚头痛，拟益气升阳法，方用补中益气汤加川芎、藁本、麦谷芽。处方：黄芪15克，党参12克，白术10克，毛柴胡6克，升麻5克，当归6克，陈皮5克，藁本6克，川芎6克，麦谷芽各15克，炙甘草3克。水煎。上方服5剂后，头痛减轻，精神改善。又嘱其续服5剂以善其后。
??按：俞教授治疗气血虚损之头痛，着力于补益气血，使体内气血平复，脑有所养，头痛自然消失。俞教授还常嘱病家在服药时，可配合用单味西洋参炖服，或食物调补，以增强体质，促进痊愈。
四、活血化瘀法
??瘀血性头痛，常因头部受外伤，瘀血内停，或因情志内郁，气血凝滞，脉络阻塞不通。此类头痛多经久不愈，反复发作。痛处固定不移，时有针刺样疼痛。舌质紫黯，或舌边有紫斑，脉弦细涩。
??治以活血化瘀法，俞教授常用王清任的血府逐瘀汤化裁（当归尾、川芎、赤芍、生地黄、桃仁、红花、怀牛膝、枳壳、元胡、丹参、柴胡、粉甘草）。俞教授指出，此法也适用于治疗部分慢性头痛。对于迁延日久的头痛，审证时凡有血瘀征象的，如头痛如针刺，且痛有定处，舌质黯红有紫斑，脉细涩等，临床均可酌情使用。
???????［案例］
??刘某，女，38岁，年1月16日诊。去年头部受外伤后，头痛经常发作，多在右侧头痛，痛剧时如针刺样。经自服止痛片类，头痛未能控制。诊其脉弦细涩，舌质瘀紫苔薄白。证属外伤性血瘀头痛，治以活血化瘀法，以血府逐瘀汤加减治之。处方：干地黄15克，当归尾5克，川芎5克，赤芍12克，柴胡6克，桃仁6克，川红花5克，怀牛膝15克，枳壳6克，丹参12克，元胡9克，钩藤10克，粉甘草3克。水煎服。
??二诊：服4剂后，头痛明显减轻，但疼痛时有发作，疼痛程度已有改善。病人夜寐稍差，舌脉如前。上方加酸枣仁12克，远志6克。续服5剂后，头痛已愈。
??按：外伤性头痛，治以活血化瘀法，此为临床医者所常用之治，然日久头痛也可采用此法。叶天士有云：“初痛在经，久痛在络，以经主气，络主血”。王清任亦有“久痛入络即瘀血”之说。头痛日久，气血功能失调，气滞血瘀，脉络不通而痛，故采用活血化瘀法，每获良效。但俞教授强调临床辨证要精确，瘀血征象须细察，方能药证合拍，应手取效。
五、滋养肝肾法
??阴虚头痛，临床以肝肾阴虚为常见。阴虚亏损，一者髓海空虚，脑部失养而出现头痛。另者因肝肾不足，阴血亏损，水不涵木，阴不敛阳，虚火上扰清空导致头痛。此类头痛多偏于两侧，每伴有眩晕，耳鸣，腰膝酸软，失眠，盗汗，舌红少苔。
??方用杞菊地黄丸加减（钩藤，甘菊花，枸杞，生地黄，粉丹皮，淮山药，泽泻，茯苓，山萸肉，蔓荆子，天麻）。
???????［案例］
??林某，男，32岁，年3月10日诊。头痛且有眩晕，反复发作半年余，伴精神疲乏，四肢倦怠，时有腰酸，胃纳不佳，口燥咽干，失眠，入睡则身有汗出。诊其脉弦细略数，舌质红苔少。此为肝肾阴虚之头痛，治宜滋养肝肾法。处方：钩藤10克，甘菊花6克，枸杞12克，明天麻10克，生地15克，元参12克，山萸肉10克，茯苓12克，泽泻10克，淮山药12克，丹皮10克，酸枣仁10克，夜交藤10克，水煎服。
??二诊：服3剂后，头痛头晕减轻。前方去泽泻、钩藤，加五味子3克，荞麦20克。又服5剂后，头痛已愈，余症未再出现。
??按：杞菊地黄丸为六味地黄丸加枸杞、甘菊花组成。六味地黄丸为补阴名方，再加枸杞、甘菊以补肝肾，清头目。正如陈士铎所云：“补肝又补肾，子母相资，自然上清头目”。俞教授指出，临床上头痛一证常伴随他证出现，或多种病因夹杂并见，头痛程度不一。因此，临证应详审病机，分清主次，灵活应用，不可拘于一方一药一法。
????撰文:刘德荣，编辑:吴方真
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