患者***，女，47y，因“反复鼻塞、流涕伴左鼻腔疼痛20年”收入本区。
一、病史摘要
1.现病史：缘患者20年前无明显诱因下出现鼻塞，鼻塞起初为间歇性，睡眠时鼻塞呈交替性，伴有流涕，为白色粘涕，不易擤出，伴有鼻涕倒流，伴有左侧鼻腔疼痛，呈阵发性搏动样疼痛，疼痛严重时可放射至左侧头部，偶有涕中带血丝，无伴鼻痒喷嚏，无伴臭味，嗅觉明显下降。今年2月于我科行鼻中隔矫正术，术后症状有缓解，但鼻塞、左侧鼻腔疼痛仍间歇性发作，患者为求进一步诊治，就诊于我科门诊，门诊检查后，拟“肥厚性鼻炎”收入本区进一步治疗。患者起病以来精神良好，无鼻衄，无耳鸣及听力下降等，饮食睡眠一般，大小便如常，体重无明显下降。
2.既往史：有高血压病史6年，平时未规律服药。今年2月于我科行鼻中隔矫正术。
3.入院体检:体温：36.7℃，脉搏：90次/分，呼吸19次/分，血压：/86mmHg。心肺听诊无明显异常，未闻及病理性杂音，腹部触诊未触及异常包块。外鼻无畸形，鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔居中满意，左侧下鼻甲肥大，粘膜呈粉红色，质地柔软，表面光滑，收缩良好，右侧鼻腔通畅。双侧中鼻甲形态正常，双侧中鼻道清洁，双侧中、下鼻道，总鼻道未见新生物。双侧鼻旁窦区无压痛。鼻咽顶部组织轻度增生隆起，表面呈糜烂状，伴粘性分泌物附着。
4.辅助检查：暂缺
二、初步诊断：
1.鼻痛、头痛查因
2.鼻咽增生性质待查因
3.慢性单纯性鼻炎
4.高血压病
5.鼻中隔矫正术后
三、病例特点
1.中年女性，慢性病程
2.有高血压病史6年，平时未规律服药
3.有鼻中隔手术史（今年2月）
4.主要症状：左侧鼻塞、左侧鼻痛伴左侧头痛，疼痛呈搏动性，持续存在，自左侧鼻翼上方放射至左半侧头部，失眠、劳累时加重，发作无时间规律，无畏声畏光
5.主要诉求：解决鼻痛、头痛症状
四、思考：
鼻源性头痛的病因有哪些？
鼻源性头痛的鉴别诊断？
该病人的病史中还有那些需补充的？需要做哪些辅助检查？
五、辅助检查
血常规、尿常规、大便常规、肝功、肾功、甲功五项、凝血四项、乙肝五项、免疫三项、生理生殖激素未见异常。
血脂六项：高密度脂蛋白胆固↑1.71mmol/L,载脂蛋白A1↑1.74g/L
吸入物变应原7项：阴性
总IgE:正常
EB病毒抗体二项：阴性
EB病毒核酸定量检测：正常
心电图、胸片：正常
该病人下一步的治疗方案？
患者要求行鼻部相关手术，以解决头痛问题，但患者显然不适应再次手术，术后根本无法解头痛问题，且亦因术后疗效问题引发医疗纠纷，因患者头痛，暂不考虑由鼻部疾病引起；后转疼痛可治疗，患者症状明显好转；故需认真分析患者产生症状的原因，不能盲目治疗或盲目听从患者要求；、
该患者为中年女，病史比较长，主要症状为左侧鼻塞、鼻痛、头痛不适，体查可见双侧下鼻甲肥大，左侧较为明显，鼻窦CT提示有鼻窦炎。鼻咽部活检结果为慢性炎症，基本排除鼻咽恶性肿瘤。目前考虑患者为鼻痛头痛，但鼻窦CT片所见鼻窦炎症轻微，与患者所诉头痛特点和疼痛程度不太相符，所以不考虑为主要致病因素。鼻内镜、鼻窦CT，鼻咽活检检查，基本排除鼻腔、鼻窦、鼻咽部肿瘤可能。头颅MRI检查基本排除中枢系统相关器质性病变。患者诉左侧鼻塞、鼻痛、头痛，行鼻中隔矫正术后症状稍减轻，目前体查见鼻中隔居中满意，左侧下鼻甲肥大，左侧鼻腔狭窄，是否可以考虑行左侧下鼻甲成形术，改善鼻腔通气情况。
鼻科的一些疾病可以导致头痛症状，如：鼻窦炎、鼻中隔偏曲，慢性鼻炎等。这类与鼻部疾病相关的头痛称为鼻源性头痛。该病人鼻塞症状并不明显，主要诉求想解决鼻痛、头痛症状。体查见左侧下鼻甲肿大，未与鼻中隔接触，收缩良好，收缩后总鼻道明显扩宽，可见后鼻孔、鼻咽部，但收缩后患者自觉鼻塞、鼻痛、头痛症状改善不明显，该病人考虑鼻源性头痛诊断依据不足，必须排除其他类型头痛可能。患者左侧鼻翼上方疼痛并放射至左半侧头部，疼痛呈搏动性，持续存在，根据头痛发作特点，需考虑偏头痛、丛集性头痛等慢性血管神经性头痛可能，请疼痛科、神经科会诊协助诊治。疼痛科会诊考虑丛集性头痛，建议转科治疗。因此，我们在接诊鼻周疼痛伴放射性头痛的病人，必须做好诊断和鉴别诊断，才能得到有效的治疗方案。
鼻源性头痛有两种，包括鼻-鼻窦炎所致头痛和黏膜接触点性头痛。鼻窦性头痛的病因包括过敏反应或鼻一鼻窦感染所致的鼻窦、鼻道窦口复合体组织的充血肿胀、炎症反应或压迫、接触。黏膜接触点性头痛病因包括鼻中隔偏曲、棘突和鼻甲肥大所导致鼻中隔和鼻甲黏膜接触。临床证据、鼻内镜、CT、MRI检查是诊断鼻源性头痛的主要依据和重要手段。鼻窦性头痛可采用以下治疗方法：1．自我保健：①吸入温暖、湿润空气；②生理盐水喷雾湿润鼻腔；③鼻腔冲洗；④戒烟，避免吸入二手烟和污染的空气。2．保守治疗：①止痛剂；②减充血剂；③局部类固醇激素；④抗生素3．手术治疗。
刘雲liuyun