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全科医生应了解原发性高血压亚型“纵向高血压”聂连涛1，阮炳新2，张芳芳1，井艳1，黄菊香1，闫琼文1，
周雨菡1，李世锋1，李中健1*
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广医院
中国五千年的传统医学——中医，具有“一人一诊脉”“一人一药方”的个体化诊治理念和特点，也就是因人辨证施治的方法和传统理念，其和现代循证医学的理念一脉相承。临床工作和日常生活中，对于血压≥/90mmHg（1mmHg=0.kPa）导致的人体心、脑、肾、眼、耳（突发耳聋/耳鸣）等靶器官损害，常引起人们重视。而血压/90mmHg引起的人体靶器官损害，人们不认识、不理解、甚至不重视，但其也可以导致像血压≥/90mmHg引起的靶器官损害一样的结局，如：发生脑血栓、脑出血、心肌梗死，甚至心脏猝死。据此，本研究团队首次创新性提出“纵向高血压”（或称不典型性/非典型性高血压）的概念和诊断方法（即患者与自身18岁时相比，血压较之前升高20~30mmHg，同时合并有高血压临床表现及靶器官损害的客观检查指征）。为什么“纵向高血压”会引起人体靶器官损害呢？因为每个人的相貌、身高、胖瘦、饭量、睡眠等不同，所以基础血压（18岁时血压）及随年龄增长（成人）后的血压也会高低不同。那么如何来确定、评判和“私人订制”某人的“纵向高血压”呢？临床上可以结合患者的主观指标（高血压表现：头痛、头晕、头部不适、视物模糊、颈部发硬、浑身乏力等）和采用“客观指标”的检查方法〔功能学（偶测血压、动态血压、家庭自测血压、心功能检查等）/电学（心电图、心电向量图、动态心电图等）/形态学（彩超、X线检查、CT、核磁共振等）/生物化学（实验室检查）〕来明确“纵向高血压”。作为完善高血压的创新理念和研究方向，本文提出的“纵向高血压”与横向高血压有着本质的不同，如：横向高血压强调≥/90mmHg“量”的改变，而“纵向高血压”，除强调“量”的改变外，更强调每个个体“质”的改变；因此，全科医生应了解和掌握“纵向高血压”的本质、概念和诊治方法，助力健康中国宏伟目标之心脑血管疾病的防控。1 全球公认的血压评价方法是什么？1.1 血压测量 目前全球范围内，用于血压诊断、水平分级和降压效果评估的主要方法有诊室血压、动态血压、家庭自测血压三种，但是欧洲高血压指南不再推荐将诊室血压作为高血压筛查与诊断的唯一标准，而是注重动态血压和家庭血压监测，用于发现和鉴别白大衣高血压和隐匿性高血压。美国高血压新指南也认同该观点。1.2 高血压诊断标准 目前，高血压诊断标准（欧洲、中国）：（1）诊室血压诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压均≥/90mmHg；（2）动态血压诊断标准：24h动态平均血压≥/80mmHg，白天≥/85mmHg，夜间≥/70mmHg；（3）家庭自测血压诊断标准：≥/85mmHg。美国高血压诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压均≥/80mmHg。高血压诊断标准的不断调整和变更源于人类对高血压危害的不断认识，从第一代高血压标准≥/95mmHg到第二代≥/90mmHg，再到美国新指南≥/80mmHg，均是在于防控心脑血管事件，且有研究表明，血压/75mmHg，血压增长与心脑血管事件的风险呈对数线性相关。在高血压前期或者正常高值血压（~/80~89mmHg）的概念提出及研究中发现：与/80mmHg的人群相比，高血压前期人群发生高血压和冠心病的风险是显著升高的，这些暗示着高血压前期患者中可能已经存在心、脑、肾、眼、血管等靶器官的早期损害。我国流行病学资料表明，35~54岁人群中，高血压前期患者占32.1%，其发生脑卒中、冠心病、心血管事件的风险分别增加56.0%、44.0%和52.0%。尚有一部分人群为基础低血压，有调查显示：我国低血压人群在万以上，且随着血压升高到一定程度会出现高血压相关的临床症状及靶器官损害。因此，高血压诊断标准的调整是在于循证医学基础上的，且国内外人种、饮食结构、生活习惯等存在差异，高血压诊断标准是否应保持一致需要更深入的研究。1.3 高血压降压目标 中国指南推荐，危险分层低的高血压患者：/90mmHg，危险分层高的高血压患者：/80mmHg。此与欧洲指南的新降压目标一致，但有悖年美国指南将/80mmHg作为包括稳定型冠心病、慢性心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病等患者的血压控制目标，对年龄≥65岁、状况良好的老年患者，血压控制目标仍为/80mmHg。而我国在上述基础上，又有年龄分层：（1）≥80岁的高血压患者，先降至/90mmHg，若能耐受，再降至/90mmHg；（2）对衰弱的高龄高血压患者，收缩压控制目标为mmHg，但尽量不低于mmHg。年欧洲高血压指南指出血压控制低限，一般高血压患者应≥/70mmHg，慢性肾脏病患者与65岁以上的老年患者血压应≥/70mmHg。中国、美国、欧洲新指南关于明确高血压降压目标，其目的是避免过度降压及不良心血管事件发生风险。综上所述，目前国内外高血压指南和诊断标准尚存在不完善之处，比如：（1）诊治高血压（横向高血压）只强调血压数值、年龄、危险因素等即启动降压治疗及效果评估，未充分评估临床症状及靶器官损害的客观指标；（2）未涵盖和忽略/不认识原发性高血压（≥/90mmHg）中的特殊亚型“纵向高血压”，或者说未涵盖/90mmHg，但患者确有高血压临床症状和靶器官损害的客观依据。故而本研究团队首次创新性地提出“纵向高血压”（或称不典型性/非典型性高血压）的理念，目的是完善目前国内外高血压诊治方面存在的不足，以促进全民健康，进而达到和实现健康世界的宏伟目标。2 什么是“纵向高血压”（不典型性/非典型性高血压）？2.1 “纵向高血压”由来 高血压分为原发性高血压和继发性高血压，继发性高血压是其他疾病引起的血压升高，药物治疗效果差或无效，原发疾病治愈，血压随之正常。而原发性高血压是通过各种检查方法不能明确发生原因者，药物疗有效，但不能根治。本研究团队认为≥/90mmHg的原发性高血压和继发性高血压均属于横向高血压〔也可称典型性高血压，主要包括：（1）在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压均≥/90mmHg（欧洲、中国）；（2）年美国高血压标准，血压≥/80mmHg，即公认指南推荐的高血压〕的范畴，而本研究团队提出的“纵向高血压”应隶属于原发性高血压，实为原发性高血压的亚型（也可称非典型性高血压），或称特殊类型高血压。2.2 “纵向高血压”概念 患者血压/90mmHg，但与自身18岁时血压（成人基础血压）相比，增加20~30mmHg，有高血压临床表现及仪器检查异常，即符合个体（不典型性高血压/进行性升高高血压/历史性高血压/时间性高血压/循序渐进性高血压/个体精准性高血压/私人订制高血压）的高血压诊断标准。将18岁受检者作为“纵向高血压”基线参考依据是《中华人民共和国民法典》第十一条指出：18周岁以上的公民是成年人，假如选择未成年（0~17岁）作为受检对象，其年龄跨度大，在实际观察对比工作中，不易操作，甚至出现误差。未监测18岁血压的人群可通过两种方法获得成人基础血压：（1）临床问诊，多数人知道自己基础血压低的情况，而且经常出现因血压低引起的一系列临床表现，患者容易知晓，年轻时是低血压；（2）通过24h动态血压监测，寻找24h中收缩压、舒张压的最低值，结合患者临床症状及常规心电图血压升高相关的异常改变，即可明确。2.3 “纵向高血压”诊断标准 （1）患者血压/90mmHg，但与自身18岁时血压相比，升高20~30mmHg；（2）有高血压临床表现；（3）特殊检查（功能学/电学/形态学/生物化学检查等）有高血压靶器官损害异常指征。2.4 “纵向高血压”诊断方法和要点 （1）功能学检查：偶测血压/全天血压均值较自身18岁时血压升高20~30mmHg；（2）电学检查：心电图/心电向量图/动态心电图诊断：①左心房/左心室肥大；②心肌缺血（ST-T改变）；③心律失常；（3）形态学检查：彩超/X线/CT/核磁共振诊断：①左心房/左心室肥大；②心律失常；③心功能异常；（4）生物化学检查：高血压相关指标异常。3 监测“纵向高血压”的优势是什么？全科医生应该怎么做？3.1 监测“纵向高血压”的优势 基于“纵向高血压”的由来、概念、诊断标准、诊断方法和要点的提出，作为全科医生应该转变思想，转变传统医学观念，转变临床与医技不能互通的观点，具体患者采用具体的诊治方法。通过对原发性高血压、继发性高血压及本研究团队提出的“纵向高血压”（不典型性高血压/进行性升高高血压/历史性高血压/时间性高血压/循序渐进性高血压/个体精准性高血压/私人订制高血压）的介绍，全科医生已对“纵向高血压”有了初步了解和认识，特别是介绍了“纵向高血压”在临床诊治高血压中的实用性、合理性、科学性及其对丰富高血压理论和实践体系的意义，尤其是以循证医学为依据，明确“纵向高血压”的概念和命名，更有利于临床高血压工作的开展。为使大家铭记“纵向高血压”，特将监测“纵向高血压”的优势分述如下：（1）“纵向高血压”较横向高血压而言，具有不典型性高血压/进行性升高高血压/历史性高血压/时间性高血压/循序渐进性高血压/个体精准性高血压，且更具有“私人订制高血压”诊治的特点。（2）横向高血压注重群体和个体血压/90mmHg，强调“量”的改变，忽略了“质”的改变（高血压的临床表现和靶器官损害）；“纵向高血压”注重群体和个体大于自身20~30mmHg，既强调每个个体“量”的改变，更强调每个个体“质”的改变。3.2 全科医生 作为全科医生：（1）应熟悉高血压症状和表现；（2）熟悉心电图/心电向量图/动态心电图/动态血压/超声、X线、CT、核磁共振/实验室检查等高血压诊治技能，对个体/群体人群进行心电图/心电向量图/动态心电图/动态血压检查，特别是常规心电图可作为高血压初筛检查，既是绿色检查，又可以大面积推广应用，因为心电图检查价格低廉，又可重复多次检查，对人体无损害，受检者更乐于接受，对于明确诊治“纵向高血压”具有指导意义；（3）了解和认识高血压是引起人体多器官（心、脑、肾、眼、耳等）损害的综合征。4 横向高血压和“纵向高血压”的异同点是什么？4.1 横向高血压与“纵向高血压”的异同 4.1.1 横向高血压与“纵向高血压”的不同点 （1）横向高血压≥/90mmHg，在18岁血压的基础上升高20~30mmHg，甚至更高；“纵向高血压”/90mmHg，在18岁血压的基础上升高20~30mmHg，甚至更高，但血压始终/90mmHg。4.1.2 横向高血压与“纵向高血压”共同点 （1）两种类型高血压均有高血压症状，头疼、头胀、头晕、视物模糊、耳聋、耳鸣、浑身乏力等表现；（2）两种类型高血压均有高血压靶器官损害引起的心脏电学心电图改变：左心房/左心室肥大、心肌缺血（ST-T改变）、心律失常。4.2 横向高血压和“纵向高血压”的诊断与评估 横向高血压和“纵向高血压”均可引起心、脑、肾、眼、耳等靶器官功能学、电学、形态学、生物化学、临床症状五个方面的异常改变，据此，可以应用功能学检查：诊室血压、动态血压、心功能；心脏电学检查：常规心电图、心电向量图、动态心电图。结合临床症状综合分析判断、精准诊断横向高血压和“纵向高血压”，同时应用上述检查方法，精准评估横向高血压和“纵向高血压”的治疗效果。根据医院心电图科近20年的观察研究发现：应用心电图技术可以早期发现和精准诊断横向高血压和“纵向高血压”心脏电学损害引起的心电图改变，如左心房/左心室肥大、心肌缺血（ST-T改变）、心律失常。应用心电图技术还可以精准评估横向高血压和“纵向高血压”治疗效果，如治疗后心房/心室除极波、复极波：ptfv1消失/QRS波电压降低/ST段压低恢复正常/T波异常改变改善/心律失常改善。4.3 “纵向高血压”与年龄增加导致的生理性血压升高的关系“纵向高血压”引起的血压升高表现有：（1）在18岁血压的基础上增加20~30mmHg；（2）患者有高血压症状，如头疼、头胀、头晕、视物模糊、耳聋、耳鸣、浑身乏力等表现；（3）有高血压靶器官损害引起的心脏电学改变（心电图改变）：左心房/左心室肥大、心肌缺血（ST-T改变）、心律失常。生理性血压升高表现有：（1）随年龄增加可能有缓慢的血压升高，但绝不会突然升高20~30mmHg；（2）无高血压症状；（3）无高血压靶器官损害引起的心脏电学心电图改变。4.4 横向高血压和“纵向高血压”治疗目标 横向高血压和“纵向高血压”在治疗上，二者达到的目标是一样的，无差异。具体表现有：（1）24h动态血压检查：平均收缩压/舒张压较前降低20~30mmHg，甚至更多；（2）临床症状缓解或消失；（3）心脏电学检查：心房/心室除极波、复极波：ptfv1消失/QRS波电压降低/ST段压低恢复正常/T波异常改变改善/心律失常改善。5 “纵向高血压”应用展望是什么？5.1 本研究团队提出的“纵向高血压”的由来、概念、与横向高血压的诊断差异与共同点、诊断标准、诊断方法和要点，期望同道们共商和完善“纵向高血压”的存在及应用价值。5.2 本研究团队开展“纵向高血压”已20年，积累了大量的病例和诊治经验，但是缺乏多中心、大数据等循证医学验证和支持。开展“纵向高血压”的研究工作，可以实现全民的正常血压，减少因高血压对人体靶器官的损害，促进全民身心健康，共筑“健康中国"。作者贡献：李中健进行文章的构思与设计，对文章整体负责，监督管理；张芳芳、闫琼文、周雨菡进行研究的实施与可行性分析；聂连涛、阮炳新撰写论文；井艳、黄菊香进行论文的修订；李世锋负责文章的质量控制及审校。本文无利益冲突。免责声明：本站所提供内容均来源于网友提供或网络搜集，由本站编辑整理，仅供个人研究、交流学习使用，不涉及商业盈利目的。如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。
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